Dr. Héctor Vazzano, Director Ejecutivo de la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH).
Antonio Burgueño, Director de Hospitales de la Comunidad de Madrid.
Juan Carlos Giraldo Valencia, Director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas.
Dr. José Ormeño Ara, ex presidente de la Asociación de Clínicas de Perú y Vice Presidente del FEPAS.

 
Dr. Héctor Vazzano

Director Ejecutivo de la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH).


Es un honor para mi como director ejecutivo de FLH y de la OIPPSS presidir esta mesa y también como miembro fundador de la CAES, cuyo Congreso está cumpliendo su 15 aniversario. Recién escuchábamos las palabras del ministro Manzur y reflexionábamos con Larroca si no ha llegado el momento de que se cumpla lo que sostenemos: salud crisis y reforma y que nuestro ministro actual sea el que produzca esa reforma.

No es casual sino causal lo que venimos haciendo en Salud, Manzur lo dijo esta mañana. A él le toco trabajar con nosotros en diversos estamentos. Desde la relación a través de FECLIBA y el municipio de la Matanza, luego como ministro de Salud de Tucumán, hace poco tiempo como vicegobernador de esa provincia y ahora como el ministro de Salud de la Nación.

Manzur hizo referencia a un gran ministro de Salud como fue Ginés González García con el que todos hemos aprendido mucho y también hemos trabajado en conjunto. Digo que no es casual sino causal lo que venimos haciendo por la integración estatal privada que planteamos porque es una secuencia, no ocurre de un día para otro. Esta mesa lo demuestra: expondrán a continuación el director de Hospitales de la comunidad de Madrid, Antonio Burgueño, el vicepresidente de FEPAS y ex-presidente de la Asociación de Clínicas de Perú, Dr. José Ormeño Ara, y el director ejecutivo de la Asociación de Clínicas de Colombia, Juan Carlos Giraldo.

Con ellos y otros representantes de países íbero latinoamericanos, venimos trabajado mucho. Ayer tuvimos un taller muy importante, donde compartimos las experiencias y reflexionamos juntos para poder lograr esta integración por la que venimos luchando desde hace tiempo y que, como dijo nuestro ministro de Salud, es posible.

Esto no es casual si no causal porque este año hemos participado en un Congreso de FEPAS, nos visita hoy Luz Loo de Li, su presidente, también participamos de un congreso realizado en Puerto Rico por el Colegio de Administradores de Servicios de Salud de ese país (está hoy con nosotros el presidente de esa entidad, Dr. Lopez Luna), y recientemente participamos de un evento realizado en Madrid, dirigido por Burgueño. De ese último encuentro participaron la ministra de salud de España y el consejero de la Comunidad que, aunque son de distintos partidos, reflexionaron de la misma manera cuando hablaron de salud y de integración.

Antes de darle la palabra a nuestros distinguidos colegas, leeré el decálogo de manifestaciones, propuestas y recomendaciones que surgieron en la reunión Iberoamericana de España y que será presentado en el Congreso de la Federación Internacional de Hospitales a realizarse en noviembre en Río de Janeiro, Brasil, donde nuestro amigo José de Souza Abrahao asumirá como presidente.

1º Hacer constar el derecho universal de los ciudadanos a una asistencia sanitaria eficaz, equitativa y en el momento oportuno.

2º Reclamar de las Administraciones Públicas de Salud y los responsables políticos, así como de los medios de difusión, la consideración de Toda la Sanidad como Sanidad Pública, independiente de que la provisión de los Servicios sea de gestión privada o estatal.

3º La Administración Pública debe velar por la Salud de los Ciudadanos y fomentar las iniciativas de los mismos en pro de las mismas ya sea a nivel individual como mediante asociaciones civiles o iniciativas empresariales, sumándolas a las iniciativas del Estado de cada País.

4º La Incorporación de modelos de gestión ágiles y competitivos en relación con la calidad de los servicios y la eficiencia económica, tanto en los centros de propiedad y gestión pública como privada, estableciendo modelos de colaboración y competitividad.

5º Promover la formación de los ciudadanos en materia de salud, tanto para que asuman hábitos saludables como para que se corresponsabilicen en la prevención de enfermedades y en el seguimiento de los tratamientos terapéuticos.

6º Promover la formación de los ciudadanos en el uso de la información médica disponible en internet con el fin de que puedan discernir a dónde acudir con información segura y fiable.

7º Promover la formación de los profesionales en el uso de las nuevas tecnologías de la salud, con el fin de que éstas se puedan utilizar de la manera más eficiente y eficaz, rentabilizando al máximo las inversiones.

8º Establecer los medios necesarios para garantizar la formación continuada de los profesionales de la salud y la integración de sus actividades asistenciales en un contexto de participación en la investigación y la innovación.

9º Solicitar de las Autoridades Públicas el reconocimiento de los profesionales de la salud como autoridad pública, con el fin de favorecer una correcta relación en el desarrollo de su actividad asistencial con los pacientes.

10º Establecer sistemas de compensación para los profesionales de la salud en función no solo de la actividad desarrollada sino también de los logros conseguidos.

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Antonio Burgueño

Director de Hospitales de la Comunidad de Madrid.

Presentación en formato comprimido (.zip)

Muy buen día, muchas gracias por invitarnos, en nombre del gobierno de la Comunidad de Madrid. Tengo que hablar de un tema en el que me voy a permitir hacer pequeña divagación. El sistema de salud en España no es como en el resto de Europa, donde cada uno de los países tiene un sistema de salud consolidado. En España el sistema de salud es frágil, aunque no lo parezca.

España tiene un sistema sanitario de cobertura universal y gratuita para todos los ciudadanos. Esto es así desde los años 70, pero había comenzado a cristalizarse en la década de 40 a través de un sistema de seguridad social financiado por el aporte de los trabajadores. Esto se universalizó en los ‘70, pero se pasó a un sistema de recaudación impositivo.

España se dividió en 17 comunidades autónomas y cada una se hizo responsable de su sistema de salud. España ha sido de los países más monopolísticos en cuanto a la decisión de quién brinda el servicio una vez que se tiene el financiamiento. En nuestro país, el servicio está ofrecido por clínicas, hospitales públicos y empleados públicos. Desde una red primaria muy importante, hasta la red especializada, pertenece a la administración Pública. Así, por ejemplo, en Madrid tenemos 22 mil camas hospitalarias, de las que 15 mil pertenecen al sector público.

El uso que hace el sector público de las camas privadas, diría que es complementario y en ocasiones oportunista. No se trata de un modelo de colaboración estatal-privado sino más bien de marginación del sector privado a la hora de prestar los servicios. Esto es así y queremos cambiarlo, al menos en la comunidad de Madrid. Pretendemos abrirle al sector privado la posibilidad de que tome las responsabilidades de las prestaciones.

En los 90 hubo un debate, y en ese momento se llegó a la conclusión de que lo moderno era que la financiación alcance altos niveles de evolución de sistemas públicos exclusivos de financiación pero sin embargo, que la prestación sea público-privada en competencia. Esto fue objeto de una comisión normada desde el parlamento pero desde entonces las comunidades autónomas evolucionan de manera diferente.

Desde los 70 funciona un modelo ejemplar para otras latitudes que es el modelo de actividad público-privada destinada a los funcionarios públicos y sus familias, que incluye a unas cuatro millones de personas en todo el territorio nacional. EL sistema de salud que utiliza este grupo está financiado por el empleador (el Estado) pero la prestación se distribuye entre la red pública y la privada. Estudios indican que el 87% de estas personas eligen la red privada. Creo que este es un modelo emblemático de colaboración en beneficio de los ciudadanos que eligen.

Pero este no es el objeto central de mi exposición. Vengo a hablar de los últimos intentos fructíferos que ha hecho la comunidad de Madrid en el marco de la colaboración público-privada para aumentar la cantidad de Hospitales Públicos en un momento crucial de la autonomía, porque había zonas donde no había hospitales debido al espectacular crecimiento de la comunidad de Madrid.

En la actualidad, en la comunidad de Madrid viven 6.300.000 personas, para los que en 2006 teníamos unas 12500 camas. En ese año comenzamos a implementar este programa de aumento de camas a unas 2500 más construyendo 8 hospitales en 18 meses. Esto fue posible buscando las fórmulas para hacerlo.

Los nuevos hospitales están ubicados en el sureste de Madrid, en una zona de poblaciones de entre 100 mil y 200 mil habitantes. Fuera de estos, la mayoría de los hospitales en España se nos están quedando viejos, aunque son de reciente construcción. La medicina en estos 30 años ha incluido procedimientos tan novedosos, que, primero, han hecho que el hospital no tenga comunidad de gestión de camas, sino que la cama ha pasado a ser una línea de actividad para luego ser sustituidos por líneas de actuación y actividad como son las ambulatorias y que requieren una funcionalidad diferente, espacios y arquitecturas más ligeras, flexibles y abiertas. La adaptación de los hospitales es posible, pero muy cara.

En estos nuevos hospitales es más fácil bajar la estadía media y aumentar el número de consultas. A su vez incluyen procesos de informatización absoluta, está todo digitalizado y no hay papeles. Por lo tanto, más que una remodelación hospitalaria, es un cambio de modelo.

Cuando la comunidad de Madrid se planteó hacer estas camas por razones sociopolíticas, pudo optar por diversos procedimientos. Por ciertas razones, no se podía hacer con dinero público, entonces hubo que buscar financiamiento privado. La colaboración público-privada consiste en encontrar aliados.

Nos hubiera gustado que esos aliados participaran en la totalidad, pero a veces no se puede, entonces apuntamos a la concesión. Pero para siete de estos ocho hospitales, necesitamos hacerlo sin endeudarnos porque así lo pide la comunidad europea. Por eso acudimos a la actividad privada. Ellos pusieron el dinero para hacer los hospitales que nosotros definimos, en el tiempo que les planteamos.

Nos encontramos, entonces, un aliado constructor, al que no se le puede pagar como si fuera una hipoteca, sino otorgándole la capacidad de llevar adelante los servicios no sanitarios del hospital. Así, gestiona 13 servicios logísticos del hospital, desde la limpieza hasta la cocina y la seguridad. Esa concesión es a 30 años. Esta es una alianza con el sector financiero, constructor y logístico de los hospitales.

Creemos que es un avance importante separar de los hospitales una gestión diferente de todo lo sanitario. Abre el camino para que Madrid construya centrales de cocina, de esterilización, de lavandería, para que los hospitales no fabriquen esos bienes, sino que se hagan afuera y que tan solo se acerquen cuando lo necesiten. (Ver detalle de los hospitales construidos bajo esta modalidad en el powerpoint).

El hospital de Valdemoro, que brinda sus servicios a 90 mil personas, fue construido bajo otro modelo más audaz para Madrid, del que ya tiene antecedentes en otro hospital, el de Alcira. Es un hospital de concesión pública en el que el licitador ofrece a 30 años, poniendo un precio de capita y volumen de hospital (capacidades). Por ese precio se da la prestación, que no incluye ni farmacia ambulatoria, ni atención primaria. Sí incluye salud mental e internación. La cápita aumenta una proporción cada año, pero comenzó siendo de 330 euros.

En conjunto, todo este modelo viene a suponer un funcionamiento siguiendo un procedimiento de competitividad. Esto da una gran entrada para el sector privado.

Avanzamos, pero no es lo deseable. Lo deseable es que estos modelos que capacitan la renovación de toda la industria hospitalaria del mundo, se faciliten para que tanto el sector público como el sector privado accedan a este tipo de financiación. Si no, nos hemos quedado en que los Estados pueden acceder a los capitales y los privados no. No tenemos más remedio que incentivar a los gobiernos de los Estados para que garanticen que quienes tengan iniciativa, actualicen la industria hospitalaria.

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Juan Carlos Giraldo Valencia

Director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas.

Presentación en formato comprimido (.zip)

Como representante de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas agradezco la invitación para compartir con ustedes y reflexionar acerca del tema que nos convoca, la integración estatal-privada.

Quiero decirles que esto no es nuevo. El primer hospital de Latinoamérica fundado en 1513, no era público, sino que pertenecía a una comunidad religiosa. Los primeros hospitales en este continente son de naturaleza privada. Y si se observa el desarrollo posterior del sistema en los siglos que procedieron, podremos ver que no hay establecimientos enmarcados en conceptos como lo público y lo privado. Sí se observan dos otros conceptos: la caridad cristiana y la beneficencia pública. Y la caridad cristiana durante muchos siglos fue la forma preeminente de organizar y entregar servicios de salud a nuestras comunidades. Luego, en los países con desarrollo estatal, empieza a darse la relación entre esa caridad cristiana y la naciente beneficencia pública, asimilables a los actuales conceptos privado – público.

Ya yendo al caso colombiano, en el continente fue uno de los pioneros. En 1965, el gobierno encontró que uno de los problemas que tenía la salud pública era la falta de control de la explosión demográfica que se estaba dando en el país. El responsable de controlar políticamente la explosión demográfica fue asignada a un privado, que se llama Profamilia, que se dedica en un 90% a la salud sexual y reproductiva y ha tenido logros muy importantes (hoy Colombia es uno de los 10 países que forma parte de una sociedad de aliados sur-sur por tener una de las experiencias más exitosas en control de explosión demográfica, mortalidad materna y mortalidad infantil).

Ese esquema caridad cristiana – beneficencia pública, cuando el país maduró, promovió la creación de un sistema nacional de salud (1975). Por entonces se empiezan a aceptar una serie de subsectores: público neto, de seguridad social, de previsión social y privado. Entre el ‘75 y el ‘93 tuvimos mucha información de todos los sectores, excepto del privado.

Aquel era un sistema clásico que paulatinamente fue viviendo crisis. Por eso en 1993 nos fuimos al otro extremo de los sistemas: al del aseguramiento. Lo importante de este cambio es que se aceptó que en el nuevo esquema se podía conjugar la presencia de lo público con la de lo privado. Al final, la estructura que sale del nuevo sistema nos muestra usuarios sostenidos en dos pilares básicos: EPS (aseguradores) e IPS (entidades de servicios). Cada una de estas figuras se presentan tanto con la modalidad pública como con la privada. En el medio hay una serie de estructuras gubernamentales encargadas de mantener la coherencia interna del modelo.

El régimen contributivo: tenemos a la población dividida de acuerdo a la capacidad de pago: si tiene capacidad de pago y vinculación laboral, está en el régimen contributivo; si no tiene posibilidad de pago, el gobierno lo subsidia con aportes de trabajadores, empleadores y el Estado, y entra al regimen subsididiado; y quienes no han podido entrar ni a uno ni a otro, están en lo que se llama los vinculados (vestigio de lo que era el antiguo sistema nacional de salud).

En el aseguramiento colombiano dentro del régimen contributivo, la mayoría las instituciones son de naturaleza privada. La mayoría de la población adherida a esas instituciones es atendida en esas entidades. En el caso del régimen subsidiado, la situación no es diferente, aunque el sector privado está un poco más presente.

Prestación de servicios: De ese universo de cerca de 55 mil IPS, la mayoría de ellas (76%) son privadas. Pero cuando se ve de cerca la cantidad de instituciones con camas de internación, se ve que, aunque está bastante equilibrado, predomina lo público.

A su vez, cuando se observan las camas hospitalarias según la naturaleza jurídica y la prestación que cubren, en el caso de lo público, predominan los servicios de obstetricia, medicina interna, cuidado agudo mental y cuidado intermedio mental, pero cuando se observan los otros servicios especializados, la mayoría son privados.

Esto demuestra que en Colombia es imprescindible la presencia de las dos naturalezas jurídicas y eso se hace evidente en el tema de prestación. No se puede borrar de un plumazo ninguna de las dos.

Financiación: La financiación encuentra fuentes públicas (presupuesto general de la Nación) y fuentes del sector privado (la cotización que hacemos los trabajadores y empleadores, los pagos compartidos, etc.). El gasto de bolsillo ha caído de manera importante a partir de la reforma, porque se ha reemplazado con el sistema de seguridad social. Aquí también, la colaboración entre públicos y privados es indispensable porque si no se desequilibra el sistema.

Formación de Recursos Humanos: La formación de recurso humano también esta dada por la acción de ambos sectores, aunque predomina el privado. ¿Y dónde trabaja ese recurso humano? Principalmente en el sector público. Por eso se necesitan las dos naturalezas jurídicas. También se puede ver que si bien el ranking de las mejores universidades está dominado por las instituciones privadas, los primeros tres puestos son para establecimientos educativos públicos.

En el caso gremios, tenemos algunas entidades con afiliados solo públicos, otros con solo privados, y entidades de ambos sectores, como es nuestra Asociación. Una de nuestras premisas básicas es no ahondar en las contradicciones ideológicas entre lo público y lo privado, sino en encontrar los aspectos que los unen.

Este fenómeno, como podrán ver, afecta a todas las aristas que hacen al sector. ¿Esto es bueno o malo? No puede afirmarse ni lo uno ni lo otro, porque son herramientas para alcanzar objetivos de los sistemas de salud. A una herramienta no se le pueden poner juicios de valor, porque no son buenas o malas sino bien o mal utilizadas.

Ese uso depende de una actividad netamente pública: la regulación del mercado, la inspección, la vigilancia y el control. Una Rectoría del sistema. Esa función del Estado es indelegable y es una función pública que va a garantizar que ese servicio público se cumpla.

La correlación público-privada, a modo de conclusión, es antigua, en países como el nuestro es imprescindible y su avance es inexorable. Debe ser regulada, vigilada, controlada y gobernada. El gobierno debe ser competente para ello entendiendo la dimensión del concepto RED.

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Dr. José Ormeño Ara

Ex presidente de la Asociación de Clínicas de Perú y Vice Presidente del FEPAS.


Se me pidió que hablara de la nueva ley reglamentada en diciembre de 2008, la número 10121016 y decreto supremo 1264. Por ser tan nueva, aún no tenemos números para mostrar.

El primer aliado de la administración estatal fue el clero, quienes administraron los hospitales, y muy bien. Esto fue así hasta los primeros años de la República, cuando el fisco ingresó en desorden.

Cuando se ordenó, la hacienda determinó que la beneficencia administraría los sistemas de salud. Tanto influyó el clero que los hospitales continuaron construyéndose en forma de cruz, y, aunque se eligieron a dedo médicos reconocidos de la época, continuaron los del clero en la administración. Fray Bartolomé de las Casas, Fray Jerónimo de Loaiza, las Hermanas de la Caridad, etc. son órdenes religiosas que hasta hoy están a cargo de la administración de establecimientos de salud.

Después de esto, la historia narra que la beneficencia se fundó para solucionar el problema de la atención y a ella se le trasladó toda la estructura de salud. Así se le dio inicio a la beneficencia privada en Perú: la francesa, la italiana, la japonesa. Y fue notable la coordinación que había entre estas entidades privadas y el Estado. Una de los ejemplos fue el traslado de don Daniel Alcides Carrión, a quien se le inoculó la verruga. El Hospital 2 de Mayo donde estaba no tenía microscopio y fue llevado a la beneficencia francesa, donde estaba el primer microscopio del país.

Posteriormente nacieron los grupos privados independientes: la Fundación Filantrópica Democrática, la Sociedad de Artesanos de Auxilios Mutuos, la Confederación de Unión Universal, que comenzaron a otorgar la pensión universal.

El seguro organizado apareció más tarde de forma monopólica. Se encargó de atender a toda la población asalariada privada. Hasta ahora el asegurado no puede escoger el lugar de atención, la administradora ESALUD lo define. De ahí en adelante comenzamos a crecer separados: por un lado los privados -con grandes clínicas-, el sector de las fuerzas armadas, el sector público (a cargo del ministerio de Salud) y el de la seguridad social (a cargo del Ministerio de Trabajo).

Mientras las Fuerzas Armadas están a cargo del ministerio de Defensa, la policía nacional a cargo del ministerio del Interior, el sector privado del ministerio de Producción, la seguridad social a cargo del ministerio de Trabajo. Estas partes, con diferentes recursos conllevan una diversidad de capacidades de resolución tremenda.

En el transcurso de los años, la seguridad social creció tanto que sus hospitales le quedaron chicos. La demanda fue tan grande que tuvo que asociarse con los establecimientos del Estado y formar los hospitales integrados. Esto finalmente no se desarrolló, porque no se pusieron de acuerdo en las tarifas a pagar. Actualmente quedan solo 2 o 3 hospitales que funcionan de esa manera en el país.

En Perú hace 30 años que existe un proyecto para unificar el sistema. Es un sueño que algún día cumpliremos. El proyecto que sí ha madurado tiene 20 años y trata sobre los convenios entre los sectores público y privado. A través de él los privados pudieron hacer convenios particulares con cualquiera de los otros subsectores. Así fue hasta que salió esta nueva ley el año pasado.

Esta ley pone todo el movimiento de atención de salud en una institución que se llama PROINVEST, que tiene comités en cada ministerio y en cada departamento, provincia y municipio.

Esta ley divide los proyectos en dos: autosostenibles y cofinanciados. Los autosostenibles no requieren garantías porque demuestran que pueden ser viables en sí mismos, los cofinanciados deben demostrar garantías superior 10% de la inversión sin contar el mantenimiento y la operatividad del mismo.

Para resumir, la nueva ley le exige a cada proyecto 21 pasos entre revisiones y aprobaciones. Esos estudios se realizan en un periodo de 7 meses. Ese es uno de los grandes problemas que tiene la ley, además de otros cuarto aspectos más que paso a detallar:

1) ¿Cómo armonizar una organización estatal lenta y burocratizada con una administración privada ágil y eficiente? El choque entre ambos genera problemas.
2) El recurso humano: tenemos exceso de universidades, formamos más de 2500 médicos por año. Desde el año 2003 tenemos un exceso de profesionales y todos concentrados en las grandes ciudades, mientras que el campo está desierto. Además es necesario formar administradores de salud, que nunca estuvo en el concepto original de capacitación en salud. El recurso humano también ha sufrido un traslado porque se han puesto topes a los salarios de los gerentes del sector estatal. A ellos los captó el sector privado.
3) Desde el año 1950, cuando el presupuesto era del 12%, lo destinado a Salud en el país ha ido bajando y hoy tenemos el presupuesto más bajo de toda Sudamérica. Esta situación de decisión política es fundamental. Mientras que los gobiernos no hagan de la salud una política de Estado, no habrá cambios.
4) Tenemos un alto porcentaje de conducta no ética. El 46% de los medicamentos que están a la venta están adulterados o son falsos. Tenemos instituciones debilitadas porque sus autoridades están presas por haber sucumbido en una institución paralela que se estableció en el Ministerio y trabajó ocultamente y movió sus hilos para otorgar los servicios y adquisiciones en forma irregular.

Con todos sus defectos, la nueva ley es la tabla de salvación, y permitirá que el sector privado cubra las brechas de la mala organización estatal. Es urgente corregir eso para mejorar el sistema de salud. Los primeros resultados de la ley se están dando: el instituto peruano de seguridad social, que lo gerencia ESALUD, está ya inaugurando un hospital por mes de 120 camas, administrado por el sector privado. Ojalá que este instrumento siga en el corto plazo brindando los beneficios que requerimos.
 

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