Dr. José Carlos Pesa, Presidente de la Asociación de Clínicas de Tucumán.
Dr. Pablo Yedlin, Ministro de Salud de la provincia de Tucumán.

 
Dr. José Carlos Pesa

Presidente de la Asociación de Clínicas de Tucumán.

Presentación en formato comprimido (.zip)

Buenos días a todos, muchas gracias por esta invitación que nos honra y nos emociona. Tengo una satisfacción muy grande, un orgullo íntimo y profundo que sentimos en un momento como el de hoy, porque es poco frecuente para una provincia periférica de nuestro país, para una región humilde, habitualmente olvidada y postergada, que tenga la posibilidad de venir a contarles algo que no sea un motivo de vergüenza.

Como lo señalaba el Ministro de Salud de la Nación, fuimos noticia en todo el mundo por nuestras catástrofes, calamidades y olvidos. Y es un sentimiento de profunda satisfacción, es una sensación de ejercer el deber cumplido, de haber empezado a ejercer la responsabilidad más profunda, que hoy podamos venir a contarles a ustedes una humilde pero importante experiencia que se desarrolla en nuestra provincia.

Quiero agradecer especialmente al Dr. Manzur, porque este proceso dio comienzo bajo su gestión en la provincia, como él lo acaba de señalar. Quiero agradecerle el primer gesto que sintetizó el inicio del proceso, y que fue la cuota de confianza que casi sin conocimiento previo nos asignó para desarrollar una tarea tan importante. Cuota de confianza que después, el ministro siguiente, el Dr. Yedlin, profundizó aún más, y permitió que nosotros, con las pequeñas gotitas de confianza que cada uno puso en esta caja inicial, pusiéramos un pequeño cimiento para tratar de torcer el rumbo de nuestra historia de decadencia, de frustración y de abandono de las personas.

En esta mesa vamos a hacer dos exposiciones sobre un mismo tema, porque en realidad somos dos organizaciones distintas, y combinamos con el Ministro Yedlin que cada uno iba a tratar de enfocar desde distintos ángulos.

Nosotros vamos a enfocar desde el lado de las responsabilidades esenciales; casi les diría que haré un enfoque como si fuera desde el rincón de los sentimientos. El ministro, va a expresarlo desde el lado de la función de rectoría del Ministerio, del bagaje técnico y de recolección de estadísticas.

Tal vez, si tenemos la suerte de que nos vuelvan a invitar en un futuro no muy lejano, podamos ser un solo expositor, el que desde un consejo provincial sintetice otra etapa adelante, que estamos seguros podremos cumplir.

¿Qué somos los del subsector llamado privado de la atención de la salud en Argentina? Esta preguntas es un punto central de reflexión y la herramienta que nos permite después volcarlo sobre la comunidad hace ¿Qué somos en esencia, aunque sea una respuesta obvia para todos? Somos proveedores privados del servicio público de salud, y lo somos para la seguridad social, que si bien su financiamiento no puede definirse como estrictamente público, es sin lugar a duda un financiamiento de base solidaria y con una repercusión fundamental, y que por otra parte es el que le da cobertura a la mitad de los habitantes de nuestra República. Brindamos un servicio esencial para la comunidad tutelado por la constitución, y que es de la misma naturaleza que la educación, la seguridad, el transporte, la justicia, y muchos otros bienes prevalentes que nuestra sociedad tiene y que deben ser permanentemente conservados.

Para hacer pie sobre esto que les decía sobre los sentimientos, me parece oportuno utilizar algunas frases que han marcado muchos aspectos de la vida política institucional, y que sintetizan nuestra realidad. Hay una, muy reciente, que ha circulado por todas partes y todos la conocemos, la expresión “¿qué te pasa Clarín que estás nervioso?”, puede ser interpretada de muchas maneras, pero con seguridad, lo que pudo hacer es poner la palabra, y que cada uno pueda expresar en palabras lo que siente, en acuerdo o en desacuerdo. Es importante señalar que la no palabra es la violencia. Y nuestro país tiene una importante trayectoria de violencia. Y rescatar la palabra, aún desde la opinión más contradictoria, es un hecho muy trascendente para un país.

Otra frase es “Somos un país condenado al éxito”. La verdad es que cuando se dijo, era un momento muy difícil para afirmar una frase de esa naturaleza. Hasta ahora parece que no fue acertada. Parecería más una motivación planmteda desde el lado de la alegría, de la zamba de nuestros hermanos brasileros, pero no desde la melancolía de nuestro tango, de la tristeza de nuestra zamba del norte. Pero si tenemos esperanza, es posible que alguno de estos hechos puedan transformarse en realidad.

Otra frase importante fue “El que apuesta al dólar pierde”, dicha por un Ministro de Economía en las postrimerías del proceso militar. La verdad es que los resultados inmediatos no fueron buenos para los que siguieron su consejo, pero solamente por una cuestión de ubicación temporal, porque casi treinta años después su profecía tuvo razón: el derrumbe de los mercados, la crisis internacional, nos la habían preanunciado, y no la atendimos.

Y por último, sobre la cual quiero centralizar esta reflexión, es la expresión del Ministro de Economía en la etapa final del gobierno del Presidente Alfonsín, que dijo “Les hablé al corazón, y me respondieron con el bolsillo”. Era la corrida hacia el dólar, era la fuga de capitales, era el aumento desmesurado de precios, el preanuncio de la etapa catastrófica, hiperinflacionaria.

Es verdad que la sociedad argentina le respondió con le bolsillo, y no con el corazón, pero la pregunta que cabe hacerse es: ¿Desde dónde habló el Ministro? ¿Habló desde el bolsillo o habló desde el corazón? Y lo importante, ¿es hacia dónde uno habla, o desde dónde uno habla?

Creo que esto nos puede permitir sacar una conclusión y decirnos a nosotros mismos que la primera lección que tenemos nosotros aprendida, para llevar adelante un proceso de integración estatal y privada, es que hay que hablar desde el corazón, y no hablar desde el bolsillo. Esto puede parecer simplemente una anécdota, puede parecer una expresión voluntarista, puede parecer algo que uno quiere pero que no le da el sustento real para que esto sea una verdad.

Pero si hacemos un esfuerzo mental de ubicar una columna del corazón, y otra columna que representeel bolsillo, sin lugar a duda que el sentimiento y los objetivos esenciales de una organización, se ubicarán del lado del corazón, por que se trata de brindar ayuda y atención a la gente.

En el casillero del bolsillo nos queda colocar solamente el dinero inmediato que uno puede percibir. Ahora bien, La sustentabilidad técnica, política, económica, ¿en qué columna está? ¿Cómo se construye esa sustentabildidad? ¿Se la construye, al igual que la visión estratégica, que está asentada en el largo plazo, o con la necesidad inmediata y oportunista de la necesidad del bolsillo?

Quiero dejarles esta reflexión, y si una gotita de ella puede entrar dentro de nuestras conciencias muy probablemente nosotros podamos hacer que este ejemplo se extienda a una buena parte de la República Argentina.
Quiero comentarles también que las condiciones que atraviesa una sociedad en un momento particular, sin lugar a dudas son determinantes de las cosas que después se pueden construir. Solamente a modo de un pantallazo, quiero mostrarles algunas de las realidades.

Estos son los indicadores de situación social de que nosotros teníamos en el año 2002 (ver PPT). No se tomen el trabajo de leerlos; en cada uno de ellos pongan lo peor que se imaginan, y van a acertar en lo que era el diagnóstico de situación en ese momento. Inmediatamente después tenemos el año 2006, donde comenzamos a desarrollar algunas otras tareas junto con la gigantesca transformación que en muchos aspectos comenzó a desarrollar el país. Y los números mejoraron. Finalmente en el año 2008, los números volvieron a mejorar.

Hoy nos enfrentamos a una duda acerca de cuál es el sitio exacto en el cual estamos parados, porque la verdad que esa confianza a la que hice referencia al comienzo, y que creo que es la base de la construcción social, la hemos perdido en muchos de los aspectos. Y es importantísimo para un accionar oportuno, eficiente, un accionar racional, que nosotros tengamos elementos en los cuales se debe confiar. Una estadística no confiable es como, para los médicos, una historia clínica no confiable. Es como un procedimiento de diagnóstico no confiable. Es como un medicamento no confiable.

Poder confiar en esos elementos es una asignatura fundamental, pendiente, de la República Argentina en este momento, y deseamos y anhelamos que entre en un proceso de reconstrucción. Pero más que nada, me gustaría que viéramos estos indicadores que reflejan las diferencias internas que vivía y que vive nuestro país, y que son referidos a las diferencias de recursos entre la Capital Federal, el distrito más rico del país, y en el caso del PBI del NOA, nuestra región.

2.001 2.006 2.008
Dif. PBI Cap. Fed/PBI NOA 4,8 5,5 5,5
Dif. PBI Cap. Fed./PBI Prov. Más pobre 8 8,2 8,3
Dif. Gasto en Salud Cap. Fed./NOA 3,6 3,4 3,5


Estamos hablando siempre de la misma República. Los indicadores del gasto en salud, que finalmente son la expresión de la decisión política que se toma para llevar adelante algo, muestra que la salud es un factor equilibrador muy importante, uno puede visualizar una tendencia decreciente en esa desigualdad. Y fíjense que si nosotros comparamos a nuestro país en esos índices de desigualdad, que si bien no tienen la fineza selectiva de lo que puede ser un coeficiente de Gini, son brutalmente impactantes, porque se refieren a recursos de territorios donde viven nuestros hermanos.

Australia tiene 1,5 de diferencia entre su región más rica y más pobre, mientras que nosotros estamos casi en el nivel inferior en la desigualdad de asignación de recursos de casi toda América Latina. Solamente por atrás nuestro, algunos otros países que tienen enormes dificultades demográficas y enormes dificultades para progresar (Ver PPT).

Esto merece tenerse en cuenta también de manera permanente, porque la salud tiene mucho que hacer en esto, y los procesos de integración son los que van a permitir que en contextos difíciles y de pobreza podamos cumplir con uno de los elementos fundamentales que son la equidad, la solidaridad, la accesibilidad, la universalidad.
Uno puede soportar la pobreza. Bienaventurados los pobres porque de ellos será el reino de los cielos. Pero uno no puede tolerar la injusticia. Y la peor expresión de la justicia es la desigualdad. Y los que estamos en el terreno de la salud sabemos que la desigualdad es una expresión constante y concreta, de todos los días, y es mucho lo que nosotros podemos hacer para modificarla.

El desarrollo de una sociedad, como todos sabemos, se basa en un empleo digno, se basa en la salud y la educación, y se basa en la equidad. Y esto, con una visión estratégica, con una visión de largo plazo, algo que lo haga sustentable.

Nosotros tenemos una gigantesca, ineludible responsabilidad en contribuir a la equidad de nuestra sociedad. Los servicios de salud sólo por existir aseguran un importante nivel de equidad en la sociedad. Como lo mencionaba George Alleyne en la Organización Mundial de la Salud, “La salud es el más poderoso, oportuno y eficiente sector para disminuir inequidades y favorecer el crecimiento económico y el desarrollo social”.

Ahora bien, desde nuestra condición de trabajo de muchos años, desde nuestro nivel de eficiencia obtenido, desde nuestro nivel de contacto con el sector de la provisión estatal de servicios, nosotros desarrollamos muchas tareas. Tenemos la suerte de haber generado un diálogo permanente, frontal, tenemos discrepancias, tenemos la posibilidad de expresarlo a viva voz, y acá hay una síntesis acerca de lo que fue la producción en materia asistencial de nuestros dos subsectores que concentran la atención de la totalidad de la población de la provincia (ver PPT).

La eficiencia y la calidad son el eje de una gestión de salud, son obligaciones morales a lograr en un contexto pobre. No es un lujo, una opción. La contradicción entre solidaridad y eficiencia es una contradicción falsa, porque por otra parte siempre estamos administrando y utilizando los recursos de la sociedad para brindar estos servicios.

Como resultado de la crisis de los 90 o del proceso de los 90, tuvimos la desgracia de quedarnos con las peores variables de muchos de los elementos centrales. Nos quedamos con lo peor del mercado, que es la inequidad, y nos quedamos con muchas de las peores cosas del Estado, que están sintetizadas en la ineficiencia. La colaboración en conjunto nos puede permitir hacer de esta síntesis un elemento superador positivo para nuestra sociedad. Todos tenemos mucho que aprender el uno del otro.

¿Cuándo se puede lograr ese cambio, cuándo se puede lograr esa transformación? En los momentos difíciles. Como les decía al comienzo, si a uno le va bien, ¿para qué va a cambiar? Si uno tiene la miseria a la vuelta de su casa, uno no tiene otra alternativa que generar un proceso de cambio. Y en los tiempos de crisis disminuyen las resistencias, que son un factor muy importante. Y como dijo María Elena Walsh, lo bueno de tocar fondo es que después cualquier cosa que uno haga siempre va para arriba.

Quiero dedicarle un pequeño homenaje a alguien que nos ayudó mucho en este camino: el Dr. Ignacio Szapira. Nosotros transitábamos las primeras etapas de nuestro proceso de acreditación, y el Dr. Ignacio Szapira en su visita, nos dijo (esto no es textual sino una síntesis): “alegrémonos de encontrar nuestros problemas, bienvenidas las dificultades y las crisis, porque ellas son las perlas que nos permiten construir los cambios”.

Ese concepto nos dejó Ignacio Szapira en el momento en que nosotros estábamos preocupados por barrer nuestras miserias bajo la alfombra, tapar con revoques nuestras imperfecciones, modificar nuestros registros para que parecieran mejores, sin darnos cuenta que las perlas que estaban al alcance de nuestras manos eran las que permitían que nosotros generemos una transformación. Nuestro agradecimiento al Dr. Szapira va a ser eterno.

Quisiera hacer una reflexión acerca del sector de los trabajadores de la salud, pues hay un problema importante en relación a la política de recursos humanos en el sistema, y que la integración va a tener que dar respuesta a esto.
Hoy atravesamos un conflicto en este tema con matriz nacional: el 75% del personal de enfermería de nuestras instituciones en Tucumán trabaja 16 horas por día y se desempeña en dos lugares distintos. Esto tiene que ser modificado. Recién hace dos años logramos que los salarios que nosotros podamos generar en nuestro subsector superen mínimamente la línea de pobreza. El 95% de los médicos trabaja en dos o más lugares, y un 10% de los que trabaja en un solo sitio, se encuentra bajo la línea de pobreza. Son elementos muy contundentes, son situaciones que necesitan una respuesta lo más urgente posible.

Esto genera una disputa por los recursos humanos que no es saludable para nadie, y mucho menos para el objetivo de nuestro servicio, para la razón de ser de nuestra existencia, que es la gente, que espera un servicio digno y de calidad.

A modo de reflexión sobre lo que nos pasó desde entonces hasta ahora, y para volver a entrar en el terreno de los sentimientos y de las obligaciones. En el primer retorno a la democracia en el ‘73, en el cual comenzamos a tener protagonismo una buena parte de los que estamos sentados acá, teníamos estos indicadores en la República Argentina: 4% de desocupación, 5% de pobreza, deuda externa de mil millones de dólares. Algo hemos hecho mal.
Tenemos que partir de una profunda autocrítica que ubique nuestro rol en lo que fue y en lo que debe ser, porque si bien no teníamos las responsabilidades esenciales y principales, sí tuvimos responsabilidades de decisión, y varias de nuestras acciones y omisiones se reflejan en lo que fue y en lo que somos. Y eso es algo fuerte, algo que debe ser asumido, y es también una asignatura pendiente.

¿Cuáles son las opciones que se presentan frente a esta situación? La opción común, que la mayoría de los argentinos adoptamos habitualmente, es la queja. Esa protesta lo único que hace es generar desesperanza ¿Por qué? Porque nosotros ponemos la solución de nuestros problemas en una mano externa que nunca va a llegar.
La otra opción es el esfuerzo, que parte de la toma de conciencia. El esfuerzo es el que construye la esperanza, y la esperanza es simplemente la construcción de nuestro rol protagónico, y traigo aquí a colación de nuestro amigo y maestro, Ginés González García, que se cansó de decirnos “no sean más comentaristas, piensen en hacerse un poquito más protagonistas”.

Yo agradecí al comienzo la sesión de confianza puesta por nuestro amigo Juan Manzur, y después por nuestro amigo Pablo Yedlin, casi sin conocimiento previo. La confianza es la base de este proceso constructivo, aunque desgraciadamente es el bien más escaso de los argentinos.

La confianza se construye de manera cooperativa, con la colaboración, con el protagonismo. Es común la queja, que expresa que no tenemos confianza. Es común la desconfianza en lo que uno hace, porque parte de una desconfianza estructural, que seguramente es una desconfianza en nosotros mismos, y la única manera de sacarla adelante, es ponerse a entender lo que el otro piensa, lo que el otro siente, lo que el otro necesita.

Pareciera que la queja se nos metió en el ADN, porque nos quejamos del que hace, del que no hace, del que habla, del que calla, del que se sacrifica, del que avanza o retrocede… en realidad nos estamos cuestionando de nosotros mismos, a la falta de confianza que hay en la sociedad.

El sector de la salud, como involucra a tantas profesiones, puede ser el espacio donde se regenere la confianza entre las personas, para que luego se extienda al resto de la sociedad. Esto solo se construye hablando desde el corazón, desde el largo plazo.

En Tucumán logramos que en la constitución reformada en 1996, proceso que dirigió Manzur como Presidente de la Comisión Constituyente, se instale en el último párrafo: “si al momento de requerir el servicio, el ciudadano careciera de medios y no existiera capacidad asistencial por parte del Estado, este deberá derivarlo a otros efectores sanitarios a costa del Estado Provincial”. Lo que hicimos fue aplicar el sentido común.

Quisiera contar un situación vivencial común hasta hace pocos años: un médico de nuestro instituto, con 12 mil nacimientos anuales, con hasta 30 partos diarios, con capacidad de respuesta limitadísima, ¿se imaginan el tipo de decisiones que tiene que tomar? Paralelamente, a cuatro cuadras de ahí en otro establecimiento, se podía ver a las enfermeras tomando mate sin poder dar respuesta. Lo lógico hubiera sido distribuir las tareas. Tardamos en hacerlo, pero por suerte lo hicimos.

Rápidamente, quisiera pasar revista a los procesos concretos que se vivieron. Arrancaron en el 98 con el Consejo Asesor Provincial. Logramos formalizar un programa de rescate de la desnutrición, y lo pusimos fuertemente en marcha en octubre de 2003, complementado con el programa neonatal, de alta complejidad cardiovascular, el programa de atención a la deshidratación, a los pacientes críticos, la capacitación conjunta, el comité de crisis, y un programa que nunca puesto en marcha, que era la lista de espera hospitalaria reducida a cero.

También trabajamos con el programa Jóvenes e inserción laboral, una alianza con el gobierno provincial con el que se capacitó a gente sin formación y desocupada, y creamos la red neonatal y de terapia intensiva en la que estamos abocados en este momento.

Las frustraciones
No fue un camino fácil, muchas dificultades las superamos en base a la buena voluntad y el cariño que forjamos entre nosotros. Insistimos mucho, también. Nos frustramos cuando se desarmó el Programa Federal de Salud que gestionábamos en forma conjunta. También nos frustramos con el Plan Nacer en 2005, porque nos involucramos mucho, era una puerta abierta a nuestro sector, pero no lo pudimos concretar.
Este año recibimos a altas autoridades gubernamentales, del sector salud, proponiendo la formación de un sistema integrado de salud en la provincia. Fue un sueño, no lo podíamos creer. Pero rápidamente se frustró, no sé por que. Pero creo que eso es algo que se puede hacer en muchas de nuestras provincias, y lo reclama la sociedad, que lo merece y lo necesita.
Es difícil que en Argentina diseñemos un tablero que luego se aplique extensivamente. La lucha por ponerlo en marcha consumiría a muchas generaciones. Es más sensato hacerlo de abajo hacia arriba como se construyen las cosas más sólidas que hace la sociedad.
Es nuestra frustración también no participar de CORESA y COfESA, creo que tenemos que asistir porque tenemos mucho para aprender. Y es frustrante que no hayamos creado un consejo provincial de salud en el que podamos participar.
Salvo el último punto, todas fueron por decisiones nacionales anteriores a esta gestión, esta es una oportuidad para que pensemos en ellas.

¿Cómo salimos adelante?
La capacitación conjunta fue la llave maestra del proceso de generación de confianza. La experiencia de intercambio de conocimiento, de situaciones vivenciales, el intercambio de necesidades, nos permitió darnos cuenta que el que estaba en la vereda de enfrente piensa y quiere lo mismo que uno. Además de aprender, aprendimos a querer y confiar en el que tenemos al ladoo
Hoy tenemos más de 2000 egresados conjuntos. Arrancamos con mayoría de alumnos del subsector privado y siete años después se invirtió la proporción. Si bien no pudimos crear una matriz de gestión conjunta, estamos convencidos en que podremos hacerlo cuando encontremos el tiempo para concertarlo.
Tuvimos muchos problemas, entre ellos la desconfianza y la resistencia. Las principales desconfianzas fueron de parte de nuestro sector, la gente no podía creer que había interés en trabajar para darle a la gente lo que necesita. También tuvimos problemas relacionados con no prever la magnitud del proceso organizativo, no conocer de antemano los detalles administrativos de los estados provinciales, extremadamente complejos.
La organización administrativa que demandó este proceso fue muy complejo. En los últimos dos años muchas veces pensamos en cerrar la puerta e irnos, pero la convicción de que estábamos en el camino correcto y la creencia en esta buena fe nos mantuvo en el proyecto.
A otras provincias les sugiero que armen un equipo mixta inicial que gestione en conjunto, porque una buena integración asistencial requiere la integración en la gestión, si no, se puede destruir la más fuerte de las voluntades.
La integración es una escalera de 1000 peldaños, nosotros vamos apenas cinco, pero son los más difíciles, porque son donde están estos problemas., Lo demás son respuestas técnicas o de recursos.
Quisiera decir que la integración estatal privada no es el fracaso del Estado sino la culminación de un rol importante del Estado, que es la armonización de voluntades. Es el posgrado del desarrollo de sus actividades esenciales.

Para terminar, quisiera que tengamos presente que todo lo que hacemos siempre es política, cuando hablamos, cuando callamos, cuando criticamos con o sin fundamento, es política lo que miramos, lo que escuchamos, etc. La política es el vínculo entre los seres humanos. La tarea política propiamente dicha que cada uno ejerce en su sector, es simplemente la asignación de prioridades y recursos para mejorar la realidad. Si pudiéramos hacer todo lo que es necesario hacer, ninguno de nosotros sería necesario, pero si no podemos hacer nada, tampoco somos necesarios.

Agradezco la atención, muchas gracias.

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Dr. Pablo Yedlin

Ministro de Salud de la provincia de Tucumán.


Agradezco la invitación para poder mostrar lo que hicimos estos años y que nos han dado resultados. La integración estatal privada es un paradigma posible.

Tucumán es una provincia pequeña pero densamente poblada, tiene una población joven y una alta tasa de natalidad. Venimos desarrollando una reforma sanitaria desde fines de 2003, y nos preocupamos por que pudiera ser evaluado, controlado, auditado y verificado.

Antes de la función de Alperovich, y a pedido de él, construimos un diagnóstico de situación con la colaboración de CIPEC y OPS. A partir de allí elaboramos un plan cuatrienal de salud, un plan de emergencia para los primeros cuatro años, porque no teníamos mucha información epidemiológica y del sistema, pero sí sabíamos que había metas -sobre todo en mortalidad infantil, desnutrición infantil, mortalidad materna- donde teníamos que establecer estrategias claras, rápidas y concisas, que diera resultados medibles en el corto plazo. Tenemos una memoria escrita de cada año, y está a disposición de todos en la web.

Con la idea de que además de trabajar en lo urgente también tenemos que trabajar en lo importante, en la provincia contamos con el libro Objetivos, metas y estrategias sanitarias claras, basado en las metas del milenio, que establece metas claras de salud en vista del bicenteneario Tucumano, 2007-2016.

En resumen, se elaboró un análisis de la situación de la salud al final del primer plan cuatrienal, elaborando un instrumento de la OPS que incluyó visitas de personal de esa institución. Se elaboró también un estudio epidemiológico y se estableció una situación actual, metas (relacionadas con las metas del milenio) y se propusieron tres metas fundamentales: mejorar el acceso, trabajar sobre los condicionantes de la salud (se requiere una fuerte intersectorialidad para mejorar la salud de la población) y fortalecer la institucionalidad (deben establecerse instituciones fuertes que marque las políticas, las ejecute y las lleve a cabo).

Una de las cosas con las que Tucumán fue famosa fue por su mortalidad infantil, y uno de nuestros objetivos principales fue disminuirla. Esto fue muy debatido, sobre todo porque cuando en Argentina se muestran estadísticas se genera desconfianza. Pero quiero exponer los resultados, las críticas que dicen que las cifras están alteradas, mostrar las auditorias internacionales a las que fueron expuestas estas cifras y presentar algunos paradigmas que propusimos para alcanzar las metas propuestas para que esta experiencia sea tomadas a nivel nacional.

Control de embarazo
El tema de la mortalidad infantil es un parámetro muy especial porque tiene mucho que ver con la calidad de los sistemas de salud, más allá de que también influye el acceso al agua potable, la pobreza, la educación, etc. En eso somos responsables todos los que estamos en el sistema de salud.

Tucumán tiene dividida su prestación entre efectores privados y estatales, y los nacimientos se dan en ambos sectores de materia equitativa. En el mundo, cuando la tasa de mortalidad infantil es alta, las causas en general tienen que ver con la mortalidad posneonatal por enfermedades inmunoprevenibles, desnutrición, falta de vacunación, etc. Cuando estamos un lugar de tasa de mortalidad infantil es intermedia, definitivamente la causa es la mortalidad neonatal, es decir, durante el primer mes de vida. En general, podemos decir que este es el caso de la Argentina. Dentro de las causas de mortalidad neonatal la más importante es la prematurez (cuando nacen con menos de 2500 gramos), lo cual no es evitable a través del control de embarazo.

Lo que sí es diferente es qué pasa con los prematuros en el mundo: en algunos lugares se mueren todos (el caso de Tucumán en 2002) y en otros se salvan todos, a lo cual hoy en día podríamos llegar. Ahí está el enorme peso que tiene esto.

En 2007, de los 9 mil bebés fallecidos, el 64% eran neonatales. Para evitarlo, tenemos que generar servicios de neonatología útiles. La argentina tiene 900 servicios de neonatales, es decir, un servicio cada 42 mil habitantes, mientras que en el mundo hay un promedio de un servicio cada 500 mil habitantes.

Entonces el problema no es la cantidad, sino su calidad, dónde están ubicados, qué respuestas y resultados dan. Eso tuvimos que mejorar en Tucumán. No hay manera de hacer esto si no mejoramos la red de la atención primaria, los centros de neonatología, hay que captar, salir a buscar a la embarazada tempranamente, hacer servicios atractivos para que las embarazadas se acerquen y no se sientan rechazadas.

El plan Nacer fue una gran solución para el sector público, al menos en Tucumán. Se trata de una cápita que envía el Banco Mundial a la provincia por cada afiliado (embarazada, puérpera o niños menores de 5 años), ese dinero es entregado a los centros de atención primaria en base a un porcentaje por la cantidad de personas que controlan y otro en base a las prestaciones y resultados sanitarios.

Lo interesante de este plan es que en servicios normalmente financiados desde la oferta, hemos generado un incentivo a la demanda. Pero lo más importante, es que nos ha permitido tener a nuestra población infantil nominada. Hoy sabemos quiénes han estado embarazadas en estos años y tenemos a los niños bajo el control de su salud. Los establecimientos también han tenido la oportunidad de contratar personal para mejorar sus prestaciones y esto ha mejorado el control de los embarazos.

Si uno acumula la cantidad de niños distintos controlados en los servicios de atención primaria son 111 mil chicos en un año. SI tenemos en cuenta que nacen 228 mil al año y que la mitad nace en el sector privado y la otra mitad en el público, podemos decir que prácticamente no hay niños fuera del sistema de control de su peso, talla, vacunación, etc. Este tema ha sido más significativo que el dinero que el plan generó a través de las prestaciones.

Atención del parto
Una maternidad segura es un lugar donde la mujer puede tener su parto tranquila, donde hay sangre segura, con cirujanos y anestesiólogos las 24 horas, que tenga la posibilidad de terapia intensiva, etc. Hoy en muchos lugares de Argentina esto no sucede. En Tucumán hemos tenido que ir centralizando los partes en pocas maternidades.

No es un asunto sencillo, a pesar de que la provincia es pequeña. Decirle a un intendente que dentro de su jurisdicción no se harán partos, es un problema que incluso nos trajo demandas de discriminación en el INADI. De todas maneras, es un paso que la Argentina debe dar porque las maternidades inseguras generan muerte materna y por supuesto, muerte infantil.

Prematuros
Debido a que la mayor cantidad de muertes se deben a los niños que nacen prematuramente, algo no evitable en un 100% con el control de embarazo, debemos preparar al sistema de salud para que los niños de 1000, 1500 gramos no mueran, porque no mueren cuando se atienen en efectores privados, o en otros países.

Esta es la experiencia que Tucumán, dándole la oportunidad de sobrevivir a niños prematuros que en el 2000 no tenían chance. Esto lo estamos haciendo en conjunto con el sector privado, y requirió que incorporemos equipamiento, mucha capacitación -entre la que destaco la que hicimos con el Hospital Garrahan-, abrimos un servicio de neonatología en el medio de la provincia, en donde no había privados.

Armamos también una unidad de traslado que da respuesta público privado y que en el último año hizo 700 traslados de alta complejidad neonatal con menos de 1% de mortalidad durante el traslado. Hoy esta unidad traslada al que lo necesita hasta un centro de atención, donde se estabiliza la situación y luego se traslada al sector público o, si no hay vacantes, al sector privado, como indica nuestra constitución.

En cuando a las derivaciones al subsector privado, vienen en aumento debido a que los chicos están mejor tratados, aumenta la sobrevida y necesitan más tiempo de estadía. Los resultados han sido auditados y controlados como si fuéramos un solo sistema. Por eso, los resultados de la disminución de la mortalidad infantil ha sido un logro en conjunto, con recursos humanos compartidos, y eso genera transferencias: hoy el Estado le da un millón de pesos mensuales al sector privado por los pacientes críticos transferidos. Hoy a esos niños hay que cuidarlos muchos, vacunarlos especialmente, etc. Para que sean niños que se escolaricen y puedan ser adultos sanos y trabajadores.

La red neonatal es la integración publico privada que incluye la integración operativa, de capacitación, técnica, de normalización, de decisiones, etc. También es un avance fundamental en la confianza mutua entre los efectores, que nos permite ver hacia donde avanzamos.

Política
Esto fue gracias a una decisión política fuerte. El presupuesto público de Salud ha ido aumentando: empezamos con 114 millones de pesos y hoy es de 615 millones (2/3 va a cubrir a los recursos humanos). Alperovich apuesta a la salud pública.

La capacitación ha sido un eje del sistema, y ha corrido por cuenta del Estado, tanto para quienes se desempeñan en el sector público como en el privado. Los resultados son conocidos: por primera vez, Tucumán está por debajo de la media en mortalidad infantil.

Respecto a la sobrevida de niños que nacieron con un peso de entre 1000 y 1500 gramos, que son unos 300 por año. En 2002, 30 sobrevivían, el resto fallecía. Hoy hemos invertido el número, porque sobreviven 270. Esto podría replicarse en otros lugares de Argentina, para que todos podamos decir que niños con ese peso aquí sobreviven. La mortalidad fetal también ha bajado notablemente.

Aquí debemos discutir qué nivel de sobrevida tiene que tener un niño que nace con un peso de entre 1000 y 1500 gramos. Ante las críticas sobre el ocultamiento de los nacimientos de niños con menos de 500 gramos, los números indican que no son relevantes, porque en la región son muy pocos niños que nacen con ese peso. Por suerte, la OPS envió un auditor, debido a las críticas que recibíamos, que nos dijo que era la primera vez que lo llamaban porque bajaba la mortalidad infantil.

Otras experiencias
La provincia le cobra al PAMI casi 800 mil pesos por diversas cápitas. Ahora hicimos un convenio en el que, por la mitad de la cápita, nos prestará 36 millones de pesos para construir un centro de cirugía mayor, de alta complejidad y de cuidados paliativos, que por el momento no tenemos.

Por otro lado, Tucumán tenía un acelerador lineal de ultima generación guardado en un container desde hacía 10 años. Ya sin garantía, nos costaba ponerlo en marcha. Lo que hicimos fue licitar la gestión de ese acelerador lineal. El adjudicacado por 10 años lo puso en marcha y nos permite tratar a personas sin cobertura sin ningún costo. De esta forma, pudimos llevarlo adelante.

Muchas gracias.

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